Un varón de 66 años con nivel funcional K4 acudió a nuestra clínica universitaria del dolor con PAP persistente e incontrolada tras una amputación transtibial derecha traumática hace aproximadamente 42 años. El paciente informó de múltiples cirugías, incluida una revisión una semana después de la amputación, así como una cirugía dos años después de la amputación para tratar la osificación heterotópica en su muñón. Cinco años más tarde se sometió a una escisión de neuroma safeno que redujo en gran medida la PLP, pero no la eliminó.

Cuando se presentó en nuestra clínica, experimentaba ocasionalmente PLP, pero su mayor queja eran episodios agudos de dolor y quemazón en la mitad lateral de la porción distal de su muñón y en la nalga derecha. Estos dolores eran provocados de forma rutinaria por la actividad y a menudo alcanzaban un NRS de 8/10. A pesar del dolor de larga duración, sentía que su PAP había aumentado notablemente en los últimos 3 años, lo que atribuía en parte a un neuroma del NPC derecho.

El examen físico inicial reveló a un caballero de buen aspecto que tenía una extremidad inferior derecha residual con piel intacta que no presentaba signos de heridas o lesiones por presión. Se habló de medicación oral, pero no quería arriesgarse a posibles efectos secundarios cognitivos. Dado que el paciente había agotado terapias conservadoras, se le ofreció un bloqueo de nervio periférico diagnóstico del CPN derecho para evaluar candidatura para RFA. Después de un bloqueo guiado por ultrasonido del CPN derecho con una mezcla de 15 ml de bupivacaína 0.25% y solución salina normal sin conservantes produjo una reducción del dolor de 100%, el paciente fue programado rápidamente para RFA.

Se utilizó una combinación de guía fluoroscópica y ecográfica para este novedoso procedimiento con el fin de identificar adecuadamente la localización del NPC. Tras colocar al paciente en decúbito prono, se utilizó un ecógrafo Fujifilm SonoSite X-Porte para identificar el neuroma de su CPN derecho y nuestro objetivo, que se encontraba aproximadamente 1,5 cm proximal al neuroma.

La piel por encima de esta zona se anestesió con 2 ml de lidocaína 1% utilizando una aguja 27G de 1,5 pulgadas. Se utilizó un electrodo expansible multidentado Nimbus Electrosurgical RF (tipo de punta: Bisel negro, punta activa: 10 mm, diámetro exterior de la punta: 1,47 mm, longitud: 50 mm, ref. NM-050-10BB). Se insertó un segundo electrodo muy cerca (Fig. 1A y B).

Motor stimulation up to 1.7V applied through the electrodes was consistent with peroneal nerve supply as we observed contraction of the tibialis anterior muscle. Once appropriate positioning was confirmed, a mixture of 0.25% bupivacaine and 2% lidocaine was injected through the cannulas. A Nimbus Probe Disposable RF Thermocouple Electrode (Length 5cm, Ref NDP-50-27-SS) was then inserted into each cannula. A Cosman G4 generator was set to bipolar, thermal ablation mode for 90 seconds at 80° Celsius. After the first cycle, the needles were moved ~3 mm laterally. Another lesion was performed here at the same settings.

(Fig. 3). Después de esto, las agujas se redirigieron más anteriormente al nervio y se completaron 2 ciclos más de RFA térmica, uno medialmente (Fig. 2A y D) y uno lateral (Fig. 2B y C). Tras la ablación de un total de 4 localizaciones, las agujas se retiraron sin incidentes.

El paciente toleró muy bien el procedimiento; pudo caminar con mínimas molestias antes de ser dado de alta y se le aconsejó que llamara a la clínica del dolor o buscara atención de urgencia en caso de debilidad inesperada de las extremidades, parestesias u otro empeoramiento de su estado clínico. Mientras que el dolor previo a la actividad fue valorado 8/10 en NRS, la RFA del CPN derecho fue seguida de 0/10 de dolor a la actividad sin retorno de síntomas durante 9 meses. A pesar de que el procedimiento resultó en parálisis total del tibialis anterior y parálisis parcial de otros músculos del muñón, el paciente expresó que fue capaz de usar su prótesis con función dramáticamente mejorada durante este tiempo. Su dolor reapareció 9 meses después, pero la intensidad y la frecuencia eran mucho menores que antes de la ARF.