Um homem de 66 anos de idade, de nível funcional K4, apresentou-se na nossa clínica universitária de dor com PAP persistente e não controlada após uma amputação transtibial direita traumática há cerca de 42 anos. O doente referiu múltiplas cirurgias, incluindo uma revisão uma semana após a amputação, bem como uma cirurgia dois anos após a amputação para tratar a ossificação heterotópica no seu membro residual. Cinco anos mais tarde, foi submetido a uma excisão do neuroma da safena, que reduziu bastante a PLP, mas não a eliminou.

Aquando da sua apresentação na nossa clínica, apresentava ocasionalmente PLP, mas a sua maior queixa eram episódios agudos de dor em queimadura e dor na metade lateral da porção distal do seu membro residual e nádegas direitas. Estas dores eram habitualmente provocadas pela atividade e atingiam frequentemente um NRS de 8/10. Apesar da dor de longa data, sentia que a sua PAP tinha aumentado acentuadamente nos últimos 3 anos, o que atribuía em parte a um neuroma do NCP direito.

O exame físico inicial revelou um senhor de boa aparência, com um membro inferior direito residual com pele intacta, sem sinais de feridas ou lesões por pressão. Foram discutidos medicamentos orais, mas o doente não quis arriscar potenciais efeitos secundários cognitivos. Dado que o doente tinha esgotado as terapias conservadoras, foi-lhe proposto um bloqueio diagnóstico do nervo periférico do NCP direito para avaliar a candidatura à RFA. Depois de um bloqueio do NPC direito guiado por ultrassom com uma mistura de 15 ml de bupivacaína 0,25% e solução salina normal sem conservantes, que reduziu a dor em 100%, o paciente foi rapidamente agendado para a RFA.

Uma combinação de orientação fluoroscópica e ultra-sonográfica para esse novo procedimento foi utilizada para identificar adequadamente a localização do NCP. Depois que o paciente foi colocado em decúbito ventral, um aparelho de ultrassom Fujifilm SonoSite X-Porte foi usado para identificar o neuroma do NCP direito e nosso alvo, que estava aproximadamente 1,5 cm proximal ao neuroma.

A pele acima desta área foi anestesiada com 2 ml de lidocaína 1% utilizando uma agulha 27G de 1,5 polegadas. Foi utilizado um elétrodo expansível multi-tinado de RF da Nimbus Electrosurgical (Tipo de ponta: Bisel preto, ponta ativa: 10 mm, diâmetro externo da ponta: 1,47 mm, comprimento: 50 mm, Ref. NM-050-10BB) foi avançado através da pele sob orientação de ultra-sons. Um segundo elétrodo foi inserido nas proximidades (Fig. 1A e B).

Motor stimulation up to 1.7V applied through the electrodes was consistent with peroneal nerve supply as we observed contraction of the tibialis anterior muscle. Once appropriate positioning was confirmed, a mixture of 0.25% bupivacaine and 2% lidocaine was injected through the cannulas. A Nimbus Probe Disposable RF Thermocouple Electrode (Length 5cm, Ref NDP-50-27-SS) was then inserted into each cannula. A Cosman G4 generator was set to bipolar, thermal ablation mode for 90 seconds at 80° Celsius. After the first cycle, the needles were moved ~3 mm laterally. Another lesion was performed here at the same settings.

(Fig. 3). Depois disso, as agulhas foram redireccionadas mais anteriormente ao nervo e foram completados mais 2 ciclos de RFA térmico, um medialmente (Fig. 2A e D) e uma lateralmente (Fig. 2B e C). Após um total de 4 locais terem sido ablacionados, as agulhas foram retiradas sem intercorrências.

O doente tolerou muito bem o procedimento; conseguiu caminhar com um desconforto mínimo antes de receber alta e foi aconselhado a contactar a clínica da dor ou a procurar cuidados de emergência em caso de fraqueza inesperada das extremidades, parestesia ou outro agravamento do seu estado clínico. Enquanto a dor anterior durante a atividade era classificada como 8/10 na NRS, a RFA do CPN direito foi seguida de dor 0/10 durante a atividade, sem retorno dos sintomas durante 9 meses. Apesar de o procedimento ter resultado na paralisia total do tibial anterior e na paralisia parcial de outros músculos do membro residual, o doente expressou que foi capaz de utilizar a sua prótese com uma função dramaticamente melhorada durante este período. A dor acabou por reaparecer 9 meses depois, mas a intensidade e a frequência eram ainda muito menores do que antes da RFA.